8. 治療方案與常用療程
發布日期：2025-12-11 更新日期：2026-09-02
8.1 手術與膀胱內治療
TURBT 與第二次 TURBT
TURBT：由尿道進入膀胱切除可見腫瘤，取得深部標本並止血。若懷疑穿孔，通常不做立即灌注。
第二次 TURBT：高級別 T1、第一次切除不完整、病理標本缺少肌肉層或有高風險特徵時，常在約 2–6 週內進行。
膀胱內化療與 BCG
| 情境 | 常見療程概念 | 注意事項 |
|---|---|---|
| 低風險 NMIBC | TURBT 後 24 小時內單次 gemcitabine 或 mitomycin（適用且無穿孔疑慮時） | 目標是降低腫瘤細胞再種植與早期復發 |
| 中風險 NMIBC | 每週膀胱內化療或 BCG 誘導約 6 週；依反應與風險維持約 1 年 | 療程會依復發次數、腫瘤大小與數量個別化 |
| 高風險 NMIBC／CIS | BCG 每週一次約 6 週誘導；有反應者按週期維持 1–3 年 | 持續高燒、全身症狀需排除播散性 BCG 感染 |
| 2026 更新：BCG-naïve 高風險 NMIBC | durvalumab 1,500 mg 每 4 週，最多 13 次，合併 BCG 誘導與維持（FDA） | POTOMAC 顯示 DFS 風險下降；台灣核准與給付需另確認 |
| BCG 無反應 CIS ± 乳突腫瘤 | 根除性膀胱切除為首選；不能或不願手術者可考慮 pembrolizumab、nadofaragene、Anktiva＋BCG、膀胱內 gemcitabine/docetaxel 或試驗 | 替代保膀胱治療需要更密集追蹤，且不能保證避免進展 |
根除性膀胱切除與尿路重建
男性通常切除膀胱、攝護腺、精囊及骨盆淋巴結；女性切除範圍依腫瘤位置、器官侵犯與保留性功能需求個別化。
尿路重建選項：迴腸導管（造口袋）、原位新膀胱、可控式儲尿囊。選擇需考量腎功能、尿道安全性、手部功能、認知與自我照護能力。
部分高風險 NMIBC，如 BCG 無反應、極高風險 T1、某些侵襲性變異型，也可能在尚未進入肌肉層前討論早期膀胱切除。
8.2 MIBC：根治性手術與保膀胱
cisplatin 適用的常用術前／圍手術期方案
| 方案 | 常見架構 | 重點 |
|---|---|---|
| ddMVAC | 通常每 2 週一療程，搭配白血球生長因子，總計約 3–6 療程，再手術 | 強度高；需良好腎功能、骨髓與心臟耐受度 |
| Gemcitabine＋cisplatin（GC） | 通常每 3 週一療程，約 4 療程，再手術 | 常用且較易執行；仍需監測腎、聽力與神經毒性 |
| Durvalumab＋GC（NIAGARA） | 術前 durvalumab 合併 GC 4 療程 → 根除性膀胱切除 → 術後 durvalumab | 2025 FDA 核准；NCCN 2026 列為重要圍手術期選項 |
| Enfortumab vedotin＋pembrolizumab | 術前 3 療程 → 膀胱切除 → 術後 EV＋pembrolizumab，之後完成 pembrolizumab | 2025 先核准 cisplatin 不適用者；2026 年 7 月 FDA 擴大至 MIBC 圍手術期使用，需依最新標籤與 NCCN 版本 |
何謂 cisplatin 不適用？
臨床常綜合腎功能、ECOG 體能、聽力、周邊神經病變與心衰竭等判斷。單一數值不足以自行決定；部分患者可在專業團隊評估後使用分次 cisplatin，部分則應改選非 cisplatin 策略。
三合一保膀胱治療
組成：最大程度 TURBT＋同步放射治療＋放射增敏化療。
常用放射增敏藥：cisplatin、低劑量 gemcitabine、5-FU＋mitomycin；依腎功能與中心經驗選擇。
較適合：單一腫瘤、可完整 TURBT、無廣泛 CIS、無明顯腎水腫、膀胱功能良好且願意長期密集追蹤者。
治療中與治療後需膀胱鏡；若殘存或復發肌肉侵犯癌，應及時評估救援性膀胱切除。
術後輔助治療
若未接受術前 cisplatin 化療，且術後為 pT3／pT4a 或淋巴結陽性，可評估 cisplatin-based 輔助化療。
高復發風險者可評估 nivolumab 或 pembrolizumab 約 1 年；選擇與給付依病理、既往治療及當地規範。
2026 更新：根除性膀胱切除後、序列血液檢測為 ctDNA MRD 陽性者，FDA 核准 atezolizumab 最多 1 年。
8.3 局部晚期／轉移性尿路上皮癌
| 治療線別／情境 | 優先或重要選項 | 說明 |
|---|---|---|
| 第一線，多數患者 | Enfortumab vedotin＋pembrolizumab | EV-302 顯著改善 PFS、OS 與 ORR；不要求 PD-L1 陽性 |
| 第一線、cisplatin 適用 | Nivolumab＋gemcitabine/cisplatin，之後 nivolumab | CheckMate 901 改善 OS、PFS、ORR 與完全緩解持續時間 |
| 第一線鉑類化療策略 | Gemcitabine＋cisplatin 或 carboplatin；未惡化者轉 avelumab 維持 | 適合無法或暫不使用 EV＋pembrolizumab 的患者；維持治療需在疾病未進展時開始 |
| FGFR3 altered，疾病進展 | Erdafitinib | 需分子檢測；監測血磷與眼底／視網膜 |
| 尚未使用 EV 或免疫治療 | 依既往療程補上 EV 或 pembrolizumab 等 | 治療順序依毒性、腫瘤速度與可近性個別化 |
| HER2 IHC 3+，標準治療後 | Trastuzumab deruxtecan（腫瘤泛用適應症） | 需確認當地核准；注意間質性肺病 |
| 所有線別 | 臨床試驗、局部放療、骨轉移治療、疼痛與營養支持 | 支持治療應與抗癌治療同時進行，而非最後才開始 |
8.4 重要藥物的作用方式
| 類別 | 代表藥物 | 白話機轉 |
|---|---|---|
| 免疫檢查點抑制劑 | pembrolizumab、nivolumab、durvalumab、avelumab、atezolizumab | 解除 PD-1／PD-L1 煞車，讓 T 細胞重新辨識與攻擊癌細胞 |
| 抗體藥物複合體（ADC） | enfortumab vedotin、trastuzumab deruxtecan | 抗體找到癌細胞表面標的後，把細胞毒性藥物帶入或釋放到腫瘤附近 |
| FGFR 標靶 | erdafitinib | 阻斷帶有 FGFR2／3 活化改變的腫瘤生長訊號 |
| BCG 膀胱灌注 | Bacillus Calmette-Guérin | 在膀胱局部引發免疫反應，清除高風險表淺腫瘤與 CIS |
| 膀胱內基因治療 | nadofaragene firadenovec | 利用非複製型腺病毒， 將 interferon alfa-2b 基因 送入尿路上皮細胞 |
整本手冊的 PDF 與重點簡報摘要在手冊首頁。