第三章、多發性骨髓瘤 (MM) 的臨床評估與檢查

3.1 初始臨床評估

所有疑似患者的初始診斷工作應包含詳細的病史詢問與理學檢查。為了區分有無骨髓瘤定義事件 (MDE) 的骨髓瘤及嚴重程度，必須進行一系列基準實驗室檢查：

• 血液學檢查：

  • 全血球計數：評估貧血、血小板低下或白血球異常。

  • 周邊血液抹片：

    • Rouleaux Formation (紅血球錢串狀排列)：這是 MM 的典型特徵，是因為血清中高濃度的球蛋白，導致紅血球表面電荷改變，呈現如錢幣堆疊狀的排列。

    • 血液循環中漿細胞：血液抹片中可直接觀察到的骨髓瘤細胞，為較罕見之現象。這顯示較高腫瘤負荷量或進展為漿細胞白血病 (plasma cell leukemia)之可能。

• 生化與代謝檢查：

  • 腎功能指標：BUN、Serum Creatinine、並計算Creatinine Clearance。

  • 電解質與代謝：血清電解質、肝功能測試、血清鈣、血清尿酸、白蛋白。

  • 腫瘤負荷量指標-LDH：反映腫瘤負荷量及細胞週轉率。

  • 腫瘤負荷量指標-Beta-2 microglobulin：是反映腫瘤質量與腎功能的重要預後因子，為 ISS 分期的核心指標。

• 心臟功能評估：

  • NT-proBNP：建議檢測。對於評估是否合併類澱粉沉積症 (Amyloidosis) 引發的心臟侵入至關重要，因為輕鏈型類澱粉沉積症常伴隨心臟侵入，且NT-proBNP是敏感的早期指標。

3.2 確診檢查-骨髓評估 (Bone Marrow Evaluation)

骨髓檢查是確診 MM 的主要標準。建議採用單側骨髓抽吸 (aspiration) 與切片 (biopsy)。

• 診斷目標：骨髓中Clonal Bone Marrow Plasma Cells (BMPCs) ≥10% 是診斷 MM 的主要前提條件。

• 檢測技術：

  • 免疫組織化學染色 (IHC) 與流式細胞儀： 用於確認漿細胞的單株性 (monoclonality) 並更精確地量化漿細胞比例。

  • 單株性判定：異常漿細胞的細胞質會表現 kappa 或 lambda 輕鏈，若其中一種輕鏈顯著優勢，稱為”light chain restriction”，則顯示單株性。

  • 預後意涵： 骨髓瘤細胞的特定免疫表型可能具有預後意義 。

• 重要提示：即使透過漿細胞瘤 (plasmacytoma) 的組織切片已確診骨髓瘤，仍必須進行骨髓切片，以獲取細胞遺傳學資訊，不可省略。

3.3 血清與尿液分析 (Serum and Urine Analysis)

此檢查旨在定量與定性異常的免疫球蛋白 (M-protein)，是追蹤疾病與治療反應的核心。

• 血清分析：

  • 定量免疫球蛋白 (Quantitative Immunoglobulins)： 測量 IgG, IgA, IgM 的總量。免疫局部麻痺 (Immunoparesis) 是常見特徵。

  • 血清蛋白電泳 (SPEP, Serum Protein Electrophoresis)： 用於定量 M 蛋白的濃度 (例如 M-spike 的大小) 。

  • 血清免疫固定電泳 (SIFE, Serum Immunofixation Electrophoresis)： 提供關於 M 蛋白類型的特異性資訊 (如 IgG kappa 或 IgA lambda) ，用於定性。

• 尿液分析：

  • 24小時尿液收集： 測定 24 小時內的總蛋白量。

  • 尿液蛋白電泳 (UPEP) 與尿液免疫固定電泳 (UIFE)： 檢測尿液中是否存在本斯瓊氏蛋白 (Bence Jones protein，即單株游離輕鏈)。評估 M 蛋白的變化有助於追蹤疾病進展與治療反應。

3.4 血清游離輕鏈檢測 (Free Light Chain Assay)

血清游離輕鏈 (FLC) 檢測結合 SPEP 與 SIFE，是篩檢 MM 及相關漿細胞疾病的重要工具。

臨床注意事項：

• FLC 檢測不能取代 24 小時 UPEP 來監測具有可測量尿液 M 蛋白的患者。

• FLC 數值可能受腎功能影響 (腎衰竭時多克隆輕鏈均會升高) ，解讀時需謹慎。

• 一旦發現患者存在 M 蛋白或輕鏈異常，應連續使用相同的檢查方法進行追蹤。若 UPEP 結果為陰性，通常無需重複檢測，除非為了確認緩解或臨床情況發生變化。

細胞遺傳學與分子學檢查 (Cytogenetic and Molecular Studies)

• 雖然 MM 在形態學上可能相似，但在遺傳與分子層次上存在顯著異質性，這決定了疾病的生物學行為與預後。NCCN 指引強烈建議在初次診斷時進行骨髓抽吸樣本的螢光原位雜交 (FISH) 分析。

• 技術要求：FISH 面板應針對 CD138 陽性/純化細胞 進行檢測，以提高檢測的敏感度與準確性。

表3：關鍵檢測項目與預後意義：

3.6 影像學檢查

• 傳統骨骼攝影的局限：雖然使用了數十年，但其敏感度顯著低於高階影像，需要骨質流失達 30-50% 才能在 X 光上顯影，容易漏診微小病灶。

• 對於疑似 MM 的初始診斷工作，NCCN 指引建議全身 FDG-PET/CT (首選) 或 WB LD-CT。

建議執行的影像檢查：

• 全身低劑量電腦斷層 (Whole Body Low-Dose CT, WB LD-CT)：

  • 敏感度顯著優於傳統骨骼攝影。IMWG 的一項分析顯示，在 212 名單株漿細胞疾病患者中，比較傳統骨骼攝影與 WB LD-CT，25.5% 的骨骼攝影陰性患者在 WB LD-CT 中被檢測出陽性病灶 。

  • 檢測能力： 在檢測脊柱、骨盆、頭骨和肋骨等部位的異常方面優於傳統 X 光 。

• FDG-PET/CT：

  • 優勢： 結合代謝與解剖影像，能比傳統 X 光發現更多病灶，且能偵測骨骼攝影陰性患者的病灶。

  • 技術要求： 若選擇 FDG-PET/CT 代替 WB LD-CT，其 CT 部分的影像品質應等同於 WB LD-CT，而不僅僅是用於衰減校正，以確保能充分評估骨骼破壞及脊柱穩定性。

  • 額外價值： 對於檢測脊柱以外的髓外病變 (extramedullary disease) 特別有用。

3.7 額外檢查

NCCN指引建議在特定情況下進行額外測試：

• MRI (磁振造影)：

  • 應用時機： 用於區分悶燒型骨髓瘤 (Smoldering Myeloma) 與活動性 MM。若 WB LD-CT 或 FDG-PET/CT 為陰性，指引建議考慮進行全身或脊柱 MRI (不打顯影劑)。

  • 原理：悶燒型骨髓瘤的疾病負荷量較低，需要高敏感度技術 (如MRI)。

• 組織切片： 對於疑似漿細胞瘤 (特別是髓外沉積物) 可能需要組織切片以確診。

• 類澱粉沉積症篩檢： 若臨床懷疑，應參照 NCCN 輕鏈型類澱粉沉積症指引進行診斷。

• 血清黏度 (Serum Viscosity)： 當懷疑高黏滯血症 (特別是 M 蛋白極高時) 應進行評估。

• 傳染病篩檢： B 型肝炎、C 型肝炎及 HIV 篩檢。特別注意使用抗 CD38 抗體治療可能導致 B 肝再活化。

• 基線基因檢測： 建議在診斷時儲存骨髓抽吸樣本以供未來進行微量殘存病灶 (MRD) 的 NGS 檢測。基因表現譜 (Gene Expression Profiling) 可用於風險評估 。

• 腎臟切片：若出現非選擇性蛋白尿 (主要為白蛋白尿) 且無其他腎功能損傷原因，應進行腎臟切片 。