第五章、適合移植候選者的一線療法 (HCT Candidates)

• 以往首選的一線療法為VRd (Bortezomib, lenalidomide, dexamethasone) 三藥組合 (Triplet regimens)。

• 新版2025年NCCN指引已將四藥組合 (Quadruplet Regimens) 列為一線療法首選之一。根據多項大型第三期臨床試驗的結果，含CD38單株抗體的四藥組合已證實能帶來深度緩解與無惡化存活優勢。

5.1 適合移植患者首選療法 (Preferred Regimens) (Category 1)

• 療效實證。Dara-VRd與Isa-VRd在NCCN指引中並列為適合移植患者的首選療法。前者是根據PERSEUS與GRIFFIN試驗的證據。^{(15) (16)}後者則是基於GMMG-HD7試驗的誘導治療數據。⁽¹⁷⁾兩個第三期RCT均證實，加入Anti-CD38單株抗體 (daratumumab或isatuximab) 能顯著延長PFS，並顯著增加MRD陰性率以增加治療深度。

• 安全性。Anti-CD38單株抗體的加入會顯著增加3級以上 (含) 中性球低下比率，但感染機率並無顯著增加，且因副作用而停藥比率無顯著差異。為相對安全能耐受之療法。

5.2 適合移植患者其他建議療法 (Category 2A)

• 三藥療法 (VRd, KRd)。雖然四藥組合是首選，但在某些情況下 (如藥物取得困難、患者偏好或耐受性考量) ，三藥組合如VRd、KRd仍是重要的選擇。IRd則是不適合移植之MM患者試驗TOURMALINE-MM2之結果所外推，對於不方便施打IV SC療法的患者來說，是一項替代性的全口服療法。⁽²²⁾

• 含Carfilzomib的四藥療法 (D-KRd, Isa-KRd)。根據Daratumumab MASTER二期試驗以及Isatuximab IsKia二期試驗之結果，均證實相較於KRd三藥療法，Anti-CD38單株抗體 (daratumumab或isatuximab) 的加入能顯著延長PFS，並顯著增加MRD陰性率以增加治療深度。^{(23) (24) (25)}

• 移植後MRD導向的治療策略。在MASTER試驗中提及一種能暫緩維持治療的方案，患者若達到連續兩次 MRD 陰性 (<10⁻⁵)，可提早停止維持治療進入觀察期。若否則進入lenalidomide維持治療。⁽²³⁾

5.3 適合移植患者於特定情況下適用的療法 (Other recommended)

• 含化療的療法 (CyBorD, Dara-CyBorD, VTD-PACE)。前兩種療法對於腎功能不全患者，能提供安全且起效快速的療法。^{(51) (26)}

• 針對高侵襲性疾病的首選: VTD-PACE。兩個療程的VTD-PACE療法 (bortezomib, thalidomide, dexamethasone 與四日份的cisplatin, doxorubicin, cyclophosphamide及etoposide) ，能為高侵襲性漿細胞癌，如漿細胞白血病 (Plasma Cell Leukemia) 或 多發性髓外病變，提供高強度挽救性化療效果，以求快速壓制腫瘤負荷量。然而此療法的毒性與舊有的化學合併療法類似，因此除非是上述侵襲性情境，否則不建議。⁽²⁷⁾

表5. 多發性骨髓瘤NCCN指引建議之一線療法 (HCT 候選者)