第七章、一線治療後的療效評估與監測

7.1 治療反應評估的黃金標準 (Response Evaluation)

• 依據IMWG標準判定治療反應，包括嚴格完全緩解 (sCR) 、完全緩解 (CR) 、非常好的部分緩解 (VGPR) 、部分緩解 (PR) 、微小緩解 (MR，主要用於復發/難治性疾病) 、疾病穩定 (SD) 及疾病惡化 (PD)。^{(1) (38)}

• CR (Complete Response)：血清與尿液免疫固定電泳陰性，骨髓漿細胞 <5%。

• VGPR (Very Good Partial Response)：M 蛋白減少 ≥90%。

• PR (Partial Response)：M 蛋白減少 ≥50%。

• 微量殘留病灶陰性 (Minimal Residual Disease, MRD Negativity)的臨床意義更加重要：

  • 定義：在達到 CR 的患者中，使用高靈敏度方法檢測骨髓，每 10⁵ (10^-5) 或 10⁶ (10^-6) 個有核細胞中少於 1 個骨髓瘤細胞。

  • 檢測方法：次世代定序 (NGS, e.g., ClonoSEQ) 或次世代流式細胞術 (NGF)。

  • 臨床意義：統合分析顯示，MRD陰性與顯著較佳的 PFS 和 OS 相關，其預測價值優於傳統的CR。NCCN 指引建議在醫病共同決策後，可考慮進行MRD檢測以輔助預後判斷。⁽³⁹⁾

7.2 生化標記的持續監測

治療期間與治療後的監測基礎在於對異常蛋白的定量分析。評估應包含以下核心項目：

• M 蛋白定量：持續追蹤血清蛋白電泳 (SPEP) 與 24 小時尿液蛋白電泳 (UPEP) 中的 M 蛋白峰值變化，這是評估腫瘤負荷量最直接的指標。

• 免疫球蛋白定量：監測免疫球蛋白濃度，以評估免疫重建狀況。

• 血清游離輕鏈 (Serum FLC)：對於輕鏈型骨髓瘤、不分泌型或寡分泌型骨髓瘤，FLC 是主要的監測工具。此外，要達到 sCR 的標準，FLC 比率 (Ratio) 必須恢復正常。血清 FLC 檢測雖方便，但不能完全取代 24 小時尿液 UPEP。特別是在監測具可測量尿液 M 蛋白的病人時。且 FLC 數值易受腎功能影響，臨床判讀需謹慎。

7.2.1 骨髓評估與細胞遺傳學

• 當懷疑疾病復發或需確認是否達到 CR 時，必須進行骨髓穿刺與切片檢查。NCCN 指引強烈建議在進行骨髓檢查時，應同步進行FISH檢測，特別是在復發時，因為疾病演進過程中可能會產生新的高風險細胞遺傳學異常 ，這將影響後續治療策略。

7.3 微量殘存疾病 (Minimal Residual Disease, MRD) 的角色

隨著治療強度的提升，越來越多病人能達到傳統定義的 CR。然而，CR 病人中仍有部分會早期復發，顯示傳統檢測方法的靈敏度不足。IMWG 已將 MRD 納入新的療效標準中。

• 檢測時機：NCCN 建議在共同決策的基礎上，可考慮進行 MRD 檢測。

• 檢測方法：目前主流技術包括次世代流式細胞術與次世代定序。

• 靈敏度要求：為了達到具臨床意義的預後判斷，檢測靈敏度至少需達到 10^-5 (即在十萬顆細胞中偵測不到一顆癌細胞) ，甚至 10^-6。

• 實證數據：一篇統合分析顯示，無論是在新診斷或復發的病人中，達到 MRD 陰性均與顯著較佳的PFS和OS相關，MRD陰性狀態相較於陽性狀態，其PFS與OS的相對風險比HR分別為0.41與0.57，且均具有統計學上顯著差異。⁽³⁹⁾

7.4 先進影像學監測

• 影像學檢查在評估治療反應，特別是確認骨病變控制與髓外病變方面至關重要。NCCN 建議在追蹤期間應盡量使用與診斷時相同的影像模式，以便於前後比較。

表7：建議追蹤的影像學項目：