第十三章、晚期無驅動基因NSCLC患者後線治療策略

• 若第一線治療後疾病惡化，後續治療的選擇取決於前線是否已經使用過免疫治療。

13.1 一線已使用免疫治療 (IO-Exposed)

• 若第一線療法是免疫合併化療或免疫單藥治療並惡化，二線治療通常回歸傳統化療或抗血管新生組合。此時再次使用免疫治療的效果通常不佳。

13.1.1 Docetaxel + Ramucirumab (REVEL 試驗) ：

• 機制：Ramucirumab 是一種針對 VEGFR-2 的單株抗體，阻斷血管新生。

• 療效：REVEL 試驗顯示，相較於 Docetaxel 單藥，合併 Ramucirumab 可顯著延長中位數整體存活期 (10.5 vs 9.1 個月, HR: 0.86, p=0.023) 與PFS，雖然延長的絕對數字僅1.4個月。此方案適用於所有組織型態 (鱗狀與非鱗狀)，是目前的標準二線方案之一。 ⁽⁹⁰⁾

13.1.2 Docetaxel 單獨療法 (TAX 320試驗)：

• 若患者不適合使用抗血管新生藥物，Docetaxel 單藥仍是標準選項。

• 試驗證據：TAX 320第三期試驗納入373已接受含鉑化療後復發之晚期NSCLC患者，比較docetaxel 75 mg/m2 IV Q3W至少六療程與對照組Vinorelbine 或Ifosfamide。結果顯示docetaxel組別之一年存活率有顯著差異 (32% vs 19%, p=0.025)。 ⁽⁹¹⁾

13.1.3 Nintedanib + Docetaxel (LUME-Lung 1)：

• LUME-Lung 1試驗納入1314位晚期NSCLC於一線化療復發後的病人。比較Nintedanib + Docetaxel組合相對於Docetaxel單藥治療的效果。然而兩組之整體存活率未達顯著差異。

• 次族群分析顯示，肺腺癌患者中實驗組可延長中位數整體存活期 (12.6 vs 10.3 個月)。 ⁽⁹²⁾

13.2 一線僅使用化療 (IO-Naïve)

若患者因故在一線僅接受化療(例如當時無法取得免疫藥物，或臨床判斷先用化療)，二線應優先使用免疫檢查點抑制劑。多項試驗證實，在二線設定下，免疫治療顯著優於化療 (Docetaxel)。

• Nivolumab (CheckMate 017-鱗狀 / CheckMate 057-非鱗狀)：

  • 長尾效應。相較於二線使用Docetaxel，Nivolumab 顯著延長了中位數整體存活期 (於鱗狀細胞癌的試驗：9.2個月對比6.0個月 (HR: 0.59, P<0.001)；於非鱗狀癌的試驗：12.2個月對比9.4個月 (HR: 0.73, P=0.002))，且展現了長期存活的長尾效應。 ^{(93) (94)}

  • 使用無須測量PD-L1表現量： Nivolumab 在二線使用時，次族群分析顯示無論 PD-L1 高低，其療效均顯著優於docetaxel組別，因此不需要檢測 PD-L1 即可使用。

• Pembrolizumab (KEYNOTE-010)：

  • KEYNOTE-010試驗納入 PD-L1 TPS ≥ 1% 且一線療法後復發之NSCLC患者1034位。隨機分派結果顯示pembrolizumab單獨療法相較於Docetaxel組別，能顯著延長中位數整體存活期 (14.9個月對比8.2個月 (HR: 0.54, P=0.0002))。 ⁽⁹⁵⁾

• Atezolizumab (OAK)：

  • OAK試驗納入一線療法後復發之NSCLC患者。隨機分派結果顯示Atezolizumab，單獨療法相較於Docetaxel組別，能顯著延長中位數整體存活期 (13.8個月對比9.6個月 (HR: 0.73, P=0.0004))，且不限制 PD-L1 表現量。 ⁽⁹⁶⁾

表13-1：復發晚期NSCLC後線療法之劑量與關鍵試驗結果