第三章、非小細胞肺癌期別與預後 (Staging & Prognosis)

3.1 TNM 分期系統 (AJCC 第八版)

非小細胞肺癌的分期是預測預後、選擇治療方案以及評估治療反應的關鍵依據。目前國際通用的分期系統為美國癌症聯合委員會 (AJCC) 制定的第八版 TNM 分期系統，該版本更加強調腫瘤大小與轉移範圍對存活率的影響。 ⁽¹⁴⁾

3.1.1 原發腫瘤 (Tumor, T)

第八版 T 分期對腫瘤大小的界定更加細緻，每增加 1 公分即可能改變 T 分期，這反映了腫瘤負荷量(Tumor burden) 與預後呈現高度負相關。 ⁽¹⁴⁾

• TX / T0 / Tis: 分別代表原發腫瘤無法評估、無原發腫瘤證據及原位癌。

• T1: 腫瘤最大徑 ≤ 3 cm，周圍被肺組織包圍。

  • T1mi: 微浸潤腺癌 (MIA, Minimally invasive adenocarcinoma)，侵襲部分 ≤ 5 mm。

  • T1a: 腫瘤 ≤ 1 cm。

  • T1b: 腫瘤 > 1 cm 且 ≤ 2 cm。

  • T1c: 腫瘤 > 2 cm 且 ≤ 3 cm。

• T2: 腫瘤 > 3 cm 且 ≤ 5 cm，或侵犯主支氣管 (不論距離隆突遠近) 、侵犯臟層胸膜、或伴有肺門區肺不張/阻塞性肺炎。

  • T2a: > 3 cm 且 ≤ 4 cm。

  • T2b: > 4 cm 且 ≤ 5 cm。

• T3: 腫瘤 > 5 cm 且 ≤ 7 cm，或直接侵犯胸壁 (包括肺上溝瘤)、膈神經、心包膜；或同一肺葉內出現獨立的腫瘤結節。

• T4: 腫瘤 > 7 cm，或侵犯縱隔腔、心臟、大血管、氣管、喉返神經、食道、椎體、隆突；或同側不同肺葉內出現腫瘤結節。

3.1.2 區域淋巴結 (Node, N)

淋巴結轉移的範圍是決定是否可手術切除的關鍵因素。 (14)

• N0: 無區域淋巴結轉移。

• N1: 轉移至同側支氣管周圍、同側肺門淋巴結或肺內淋巴結。

• N2: 轉移至同側縱隔及/或隆突下淋巴結。N2意味著手術不足以控制疾病，需考慮整合治療。

• N3: 轉移至對側縱隔、對側肺門、同側或對側斜角肌或鎖骨上淋巴結。

3.1.3 遠處轉移 (Metastasis, M)

第八版將 M 分期進一步細分，強調了寡轉移 (Oligometastasis) 的概念。 ⁽¹⁴⁾

• M0: 無遠處轉移。

• M1a: 局限於胸腔內的轉移 (對側肺葉結節、惡性肋膜/心包膜積液)。

• M1b: 胸腔外單一器官的單一轉移灶 (Single extrathoracic metastasis)，這類患者預後優於多發轉移，可能適合局部積極治療。

• M1c: 胸腔外單一器官的多發轉移，或多個器官的轉移。

3.2 非小細胞肺癌不同分期的五年存活率 (Prognosis)

• 根據 AJCC 第八版的數據庫分析，肺癌的預後隨期別增加呈現顯著下降。臨床分期通常用於治療前的決策，而病理分期則是手術後基於病理報告的確診，通常能更準確地預測存活率。 ⁽¹⁴⁾

• 整體趨勢顯示，隨著癌症期別的增加，患者的五年存活率顯著下降，從極早期 (IA1) 超過 90% 的高存活率，不可切除的局部晚期 (IIIB) 約僅25%存活率，到單一病灶轉移 (IVA) 的 10% 。

註：病理分期通常具有較佳的預後預測力，因其排除了臨床分期中潛在的低估或高估。

3.3 癌症分期對應之治療選擇

精確的分期直接決定了治療策略的選擇，避免過度治療帶來的毒性或治療不足導致的復發。

• 早期 (I-II 期) 與部分 IIIA 期之治療總覽：

  • 手術切除是首選治療，治療目標為根治 (Cure)。 ^{(2) (8)}

  • 早期肺癌不建議術後輔助放射治療：對於術後negative margin (R0) 的I或II期NSCLC患者，應避免進行常規術後輔助放射治療。PORT 統合分析顯示這類病人接受術後放療後，相對死亡風險增加 21%。但在第IIIA期患者中，輔助放射治療則可能帶來適度的效益。 ⁽¹⁵⁾

  • 輔助化學治療 (Adjuvant Chemotherapy)： JCO的統合分析顯示，對於 II 期至 IIIA 期切除後的患者，含鉑雙藥化療能顯著提升約 5% 的五年絕對存活率；而對於更早期的Ia與Ib期切除後的患者，接受輔助性化療則無顯著好處。 ⁽¹⁶⁾

  • 輔助標靶治療： ADAURA 第三期臨床試驗顯示，對於 EGFR 突變陽性 (Exon 19 del/L858R) 的 II-IIIA 期患者，術後使用 Osimertinib 輔助治療 3 年，能顯著延長存活期 (5 年存活率：Osimertinib 組 88% vs 安慰劑組 78%, HR 0.49, p < 0.001)。 ⁽¹⁷⁾

  • 輔助免疫治療： 基於 IMpower010 試驗，Atezolizumab 可用於 PD-L1 ≥ 1% 的 II-IIIA 期患者 (18)；KEYNOTE-091 試驗則支持 Pembrolizumab 用於 I-III 期患者。 ⁽¹⁹⁾

  • 術前輔助治療 (Neoadjuvant) ： 對於可切除的 IB-IIIA 期患者，術前使用 Nivolumab 加上化療 (CheckMate 816 試驗) (20)或 Pembrolizumab 加上化療 (KEYNOTE-671 試驗) (19)，能顯著提高術後病理完全緩解率 (pCR) 並延長無事件存活期。

• 局部晚期 (不可切除 IIIA/IIIB/IIIC 期) 之治療總覽：

  • 標準治療為同步化學放射治療(CCRT)。 ⁽⁸⁾

  • 鞏固性免疫治療： 若 CCRT 後病情未惡化，PACIFIC 第三期臨床試驗確立了 Durvalumab 鞏固治療 1 年的標準地位。 ⁽²¹⁾

• 轉移性(IV 期) 之治療總覽：

  • 治療目標為延長存活期與改善生活品質。

  • 驅動基因陽性： 優先使用相對應的標靶藥物。例如 EGFR 突變首選 Osimertinib (FLAURA 試驗)；ALK 陽性首選 Alectinib (ALEX 試驗) ⁽¹¹⁾或 Lorlatinib (CROWN 試驗) ⁽²²⁾。

  • 驅動基因陰性： 依據 PD-L1 表現量決定。PD-L1 ≥ 50% 可單用免疫檢查點抑制劑 (如 Pembrolizumab, KEYNOTE-024 試驗) (23)；PD-L1 < 50% 或陰性，則多採用免疫加化療(如 Pembrolizumab + Pemetrexed + Platinum, KEYNOTE-189 試驗) ⁽²⁴⁾。