第五章、早期非小細胞肺癌治療：外科手術

5.1 早期非小細胞肺癌治療準則 ⁽²⁾

1. 對於早期 (第 I-IIIA 期) 非小細胞肺癌，外科切除雖為根治基石，但目前治療正經歷轉變，走向整合先進手術與圍手術期系統性治療的綜合模式。

2. 手術治療的進展：策略已從過去高風險的「最大耐受切除」(全肺切除)，轉向保留肺實質的肺葉及解剖性肺段切除。此外，微創手術 (VATS 與 RATS) 的普及顯著改善了圍術期預後，在縮短住院時間、減輕疼痛與降低併發症方面效益顯著。

3. 輔助性治療的重新定義：儘管手術技術進步，術後復發率仍高達 30-55%。CheckMate 816、KEYNOTE-671 與 ADAURA 等關鍵試驗數據重新定義了標準治療，將免疫檢查點抑制劑與標靶藥物正式整合至術前新輔助與術後輔助治療的策略中。 ⁽⁸⁾

5.2 肺葉切除術 (Lobectomy)：黃金標準

• 肺部解剖結構：人體肺臟由五個獨立的肺葉組成 (右肺上、中、下葉；左肺上、下葉)，每個肺葉皆由獨立的血管與支氣管結構供應。

• 技術考量與優勢：肺葉切除術須解剖並結紮該肺葉的肺靜脈、肺動脈分支以及肺葉支氣管。優勢在於能確保移除該肺葉內的所有肺實質內淋巴系統，這在理論上降低了局部區域復發的風險。在手術過程中，必須小心保護鄰近的血管結構與支氣管，避免損傷保留的肺葉功能。

• 肺葉切除術的實證：自 1995 年北美肺癌研究小組 (Lung Cancer Study Group, LCSG) 發表具有里程碑意義的隨機對照試驗結果以來，肺葉切除術：即切除包含腫瘤的整個解剖學肺葉，已被確立為心肺功能足夠的 T1-T3 期 NSCLC 患者的標準治療術式。 ⁽²⁹⁾

適應症：

• 第 I 至 IIIA 期非小細胞肺癌： 對於大多數大於 2 公分的腫瘤，或是腫瘤位置較深、無法進行亞肺葉切除者，肺葉切除仍是首選。

• 單一肺葉內的中央型腫瘤： 當腫瘤侷限於單一肺葉但靠近肺門時，需進行肺葉切除以確保支氣管切緣淨空。

5.3 亞肺葉切除 (Sub-lobar Resections)：肺段切除與楔形切除 ⁽²⁾

• 亞肺葉切除術是指切除範圍小於一個完整肺葉的手術。歷史上，這類手術主要保留給因心肺功能不佳 (如嚴重慢性阻塞性肺病 COPD、肺氣腫) 而無法耐受肺葉切除的高風險患者。然而，隨著低劑量電腦斷層 (LDCT) 篩檢的普及，越來越多微小、毛玻璃狀 (GGO) 的早期肺癌被發現，使得亞肺葉切除在特定族群中的腫瘤學等效性受到重新評估與重視。

5.3.1 解剖性肺段切除術 (Anatomic Segmentectomy) ⁽²⁾

• 定義：肺段切除術涉及移除一個或多個支氣管肺段 (bronchopulmonary segments) 及其專屬的支氣管血管蒂 (bronchovascular pedicle)。這是一種技術要求極高的手術，必須嚴格遵循解剖邊界，與非解剖性的楔形切除截然不同。

• 技術細節：肺段切除需要精確識別段間平面 (intersegmental plane) 。現代外科醫師常利用術前 3D 電腦重組模型規劃手術路徑，並在術中利用螢光顯影技術 (如靜脈注射 Indocyanine Green, ICG) 來界定目標肺段與保留肺段的交界，確保切除範圍精確且邊緣足夠。

• 適應症與證據：根據 NCCN 指引與近期研究，肺段切除術適用於周邊型、直徑 ≤ 2 公分的結節，特別是那些在電腦斷層上呈現大於 50% 磨玻璃樣成分 (GGO)、組織學上可能為原位腺癌(AIS) 或微浸潤腺癌 (MIA) 的病灶。此外，對於肺功能邊緣 (FEV1 或 DLCO < 50% 預測值)的患者，肺段切除是保留肺功能的首選。最新的長期追蹤數據顯示，對於精心挑選的早期 NSCLC (≥ 2 cm)，肺段切除術的 5 年與 10 年整體存活率 (分別為 69.6% 與 44.2%) 與肺葉切除術 (71.9% 與 44.8%) 相當，且顯著優於楔形切除術。 ⁽⁸⁾

5.3.2 楔形切除術 (Wedge Resection)

• 楔形切除術是一種非解剖性的切除方式，通常使用自動縫合槍 (stapler) 將包含腫瘤的肺組織以楔形方式切除，而不解剖肺門處的支氣管或血管。

• 楔形切除術的侷限性與風險：雖然楔形切除術保留了最多的肺功能，但對於侵襲性肺癌而言，效果通常被認為劣於肺葉切除或肺段切除。研究指出，楔形切除術後的局部復發率較高，且無法有效清除肺實質內的淋巴結，可能導致分期不準確 。 ⁽⁸⁾ 因此，楔形切除通常僅保留用於：

  • 肺結節的診斷性切片。

  • 轉移性肺腫瘤 (Metastastectomy) 的切除。

  • 心肺功能極差、無法承受任何更大範圍切除的極高風險患者。

5.4 全肺切除術 (Pneumonectomy) ⁽²⁾

• 全肺切除術是切除單側整個肺臟的手術。這是一種高風險的術式，通常僅在腫瘤侵犯主支氣管、主肺動脈，或跨越主要葉間裂導致無法進行保留肺功能手術時才考慮執行。

• 生理衝擊與風險：移除全肺會導致肺血管床 (vascular bed) 急劇減少，肺血管阻力增加，可能引發右心衰竭。此外，全肺切除術的術後併發症率 (40-50%) 與死亡率 (5-7%) 在所有肺切除術式中最高。右全肺切除術的風險尤高於左全肺切除，主要原因包括右側支氣管殘端較短容易發生廔管，以及縱膈腔移位對血流動力學的影響較大。

5.5 支氣管袖狀切除術 (Sleeve Resection/Bronchoplasty) ⁽²⁾

• 袖狀切除術 (Sleeve Lobectomy) 是一種保留肺實質的高階術式，涉及切除病變的肺葉及一段受腫瘤侵犯的主支氣管，然後將剩餘的遠端支氣管與近端氣管或主支氣管進行端對端吻合。

• 臨床優勢：袖狀切除術的主要目的是為了避免全肺切除，從而保留未受侵犯的肺葉功能。與全肺切除相比，袖狀切除術具有較低的長期死亡率與較佳的生活品質。它是中央型腫瘤侵犯肺葉開口時的首選術式，但技術複雜度高，需承擔吻合口裂開 (anastomotic dehiscence) 的風險。

5.6 傳統開胸手術 (Thoracotomy)

• 傳統開胸手術通常採用後側開胸切口 (Posterolateral Thoracotomy)，切口長度可達 15-25 公分。手術過程中需切斷背闊肌 (latissimus dorsi) 與前鋸肌 (serratus anterior) ，並使用撐開器強行撐開肋骨以進入胸腔。 ⁽²⁾

  • 優點：提供外科醫師極佳的視野與觸覺回饋，便於處理複雜的血管沾黏或災難性出血，以及切除巨大的腫瘤。

  • 缺點：術後疼痛劇烈且持久 (開胸術後疼痛症候群) ，對呼吸力學影響大，導致術後肺部併發症風險增加，住院時間較長。

5.7 影像輔助胸腔鏡手術 (VATS)

• VATS 是一種微創技術，通常使用 1 到 3 個小切口 (ports)，不需撐開肋骨。外科醫師透過胸腔鏡將影像傳輸至螢幕上進行操作。 ⁽²⁾

• 臨床成效： 多項統合分析顯示，與傳統開胸相比，VATS 肺葉切除術能顯著減少術中出血、縮短胸管留置時間、降低術後疼痛指數與發炎反應，並縮短住院天數。

5.8 機械手臂輔助胸腔鏡手術 (RATS)

• RATS 利用先進的機械人系統 (如達文西手術系統)，外科醫師在控制台操作機械手臂進行手術。

• 技術優勢： RATS 提供 3D 高解析度放大視野，且器械具有類似人手的多關節靈活度 (7 個自由度)，並能濾除手部顫抖。這使得在狹窄的縱膈腔內進行精細的淋巴結廓清變得更為容易。

• 比較結果： 研究顯示，RATS 與 VATS 在併發症發生率與疼痛控制上相當，但 RATS 可能在淋巴結廓清的數量上具有優勢，有助於更精確的病理分期。雖然 RATS 的手術時間與成本可能較高，但其學習曲線對於某些複雜術式可能較 VATS 更短。