第九章、晚期 NSCLC (Stage IV) 治療總覽與標靶治療
發布日期：2026-09-23
9.1. 晚期非小細胞肺癌 (Stage IV NSCLC) 治療指導原則
晚期NSCLC的治療領域在過去十年間經歷了前所未有的變革。從早期的化學療法，演進至今日以生物標記為導向或是免疫療法的精準醫療。對於第四期 (轉移性) NSCLC 患者，治療的首要目標在於延長整體存活期、緩解腫瘤相關症狀，並維持或改善患者的生活品質。 (8)
帶有驅動基因突變之標靶治療原則
標靶治療優先。對於帶有驅動基因突變 (driver gene mutation) 患者，使用相對應的酪胺酸激酶抑制劑 (TKIs) 或抗體藥物複合體 (Antibody-Drug Conjugates, ADCs)，其療效 (包括反應率、無惡化存活期) 顯著優於傳統化療或免疫檢查點抑制劑 (Immune Checkpoint Inhibitors, ICIs)。
全面性分子檢測： 所有新診斷的非鱗狀NSCLC 患者，以及特定情況下的鱗狀NSCLC 患者 (如從未吸菸者、混合組織型態) ，在開始全身性治療前，必須進行廣泛的分子檢測。
等待檢測結果： 除非臨床狀況危急 (如上腔靜脈症候群、嚴重氣道阻塞)，否則應等待分子檢測結果出爐後再決定第一線治療方案，以免因過早使用免疫治療而增加後續標靶藥物的毒性風險 (例如：先使用 PD-1/PD-L1 抑制劑後再使用 EGFR TKI，可能大幅增加間質性肺炎的發生率)。
組織學導向：雖然腺癌的突變率最高，但病理學分類不應成為拒絕檢測的唯一理由，特別是對於年輕或不吸菸的鱗狀細胞癌患。(詳細內容會於第十與第十一章討論)
9.1.2建議測量之指標與基因突變
為了落實個人化醫療，建議採用次世代定序平台進行多基因同步檢測。以下列舉本指引建議之檢測項目及其臨床意義：
表 9：晚期 NSCLC 建議檢測之分子生物標記與建議藥物 (8)
| 基因/指標 | 檢測變異類型 | 臨床意義與對應藥物 | NCCN 建議等級 |
| EGFR | Exon 19 Deletion, Exon 21 L858R | 敏感性突變：EGFR TKI (Gefitinib, Erlotinib, Afatinib, Dacomitinib Osimertinib) | Category 1 |
| Exon 20 Insertion | 抗藥性突變：Amivantamab合併化療 | Category 1 | |
| S768I, L861Q, G719X | 罕見突變：Afatinib 或 Osimertinib | Category 2A | |
| ERBB2 (HER2) | Exon 20 突變 | 後線使用Anti-HER2 ADC: T-DXd或Zongertinib | Category 1 |
| BRAF | V600E 突變 | BRAF/MEK抑制劑 (Dabrafenib + Trametinib或Encorafenib + binimetinib) | Category 2A |
| MET | Exon 14 Skipping突變 | MET 抑制劑 (Capmatinib, Tepotinib) | Category 2A |
| KRAS | KRAS G12C突變 | 最常見的驅動突變。後線使用G12C 抑制劑 (Sotorasib (2B), Adagrasib) 。 | Category 2B/ 2A |
| ALK | ALK基因重組 (融合) | ALK TKI (Alectinib, Lorlatinib, Ensartinib, Brigatinib) | Category 1 |
| ROS1 | ROS1基因重組 | ROS1 TKI (Crizotinib, Entrectinib, Repotrectinib, Taletrectinib) | Category 2A |
| RET | RET 基因重組 | RET 抑制劑 (Selpercatinib, Pralsetinib) | Category 1 |
| NTRK | NTRK1/2/3 基因融合 | NTRK 抑制劑 (Larotrectinib, Entrectinib, Repotrectinib) | Category 2A |
| NRG1 | NRG1基因重組 | 後線使用Zenocutuzumab | Category 2A |
| PD-L1 | 表達水平 (TPS/TC) | 免疫單藥或免疫聯合化療使用 (針對無驅動基因者)。 | Category 1 |
9.1.3 無驅動基因突變之治療 (No actionable driver gene mutation)
流行病學概況： 數據顯示在西方族群中約有 50-60% 的肺腺癌患者，及絕大多數的鱗狀細胞癌患者，其腫瘤中未能檢測出可使用標靶藥物治療的驅動基因。臨床上將此類患者歸類為「無驅動基因變異 (No Actionable Driver Mutation)」或「驅動基因野生型 (Wild-type)」族群。
治療典範轉移：目前的標準一線治療包括「免疫檢查點抑制劑聯合化學治療」，而對於 PD-L1 高表現量的患者，亦可考慮「免疫單一療法」。多項大型臨床試驗已證實，相較於傳統單純化療，含免疫治療的組合能顯著延長患者的存活期。針對此類患者，第一線治療策略已由過去單純的化學治療，轉變為以免疫治療為基礎的精準醫療模式。
不適用免疫治療之族群：傳統的「含鉑雙藥化學治療」仍是標準的治療選擇。儘管免疫治療為主流，臨床上仍有一部分患者因特定因素 (如患有活動性自體免疫疾病、需長期使用高劑量類固醇等) 而不適合接受免疫治療。(詳細內容會於第十二章討論)
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