十、早期乳癌之輔助性荷爾蒙療法之使用時機與選擇 (5)

輔助性內分泌治療 (ET) 是 HR+ 乳癌的基石，主要目標是阻斷雌激素通路，抑制腫瘤細胞生長。治療策略的選擇和持續時間，取決於患者的停經狀態和疾病復發風險。

10-1. HR+ 乳癌的治療基礎與停經狀態判斷

A. ER/PR 陽性標準

• 根據 ASCO/CAP 2020 指南，無論百分比多少，腫瘤細胞核 ≥ 1% 染色陽性即被解釋為 ER 或 PR 陽性。

• 對於 ER 在 1% 到 10% 之間（ER-low positive）的癌症，其臨床行為可能更類似於 ER-陰性腫瘤，這應在輔助治療決策中予以考量 。

B. 停經狀態的精確定義

停經狀態是選擇 Tamoxifen、AI 或加上卵巢功能抑制 (Ovarian Ablation/Suppression, OAS) 療法的決定性因素。

• Postmenopausal 定義： 通常指雙側卵巢切除術後、年齡 ≥ 60 歲，或年齡 < 60 歲但閉經 ≥ 12 個月（非化療或內分泌藥物引起），且卵泡刺激素 (FSH) 和雌二醇 (Estradiol) 水平在停經後範圍。

• 化療誘導停經的限制： 對於接受 LHRH 類似物治療的女性，由於這些藥物會誘導可逆的停經狀態，因此不能單獨依賴閉經來判斷真正的停經狀態。

10-2. 芳香環酶抑制劑 (AIs) 與選擇性雌激素受體調節劑 (SERMs) 比較

A. 適用對象與療效

• 停經前女性： Tamoxifen 單獨治療是標準選擇。對於高風險復發的停經前患者，指引強烈建議考慮卵巢功能抑制 (OAS) 聯合 Tamoxifen 或 OAS 聯合 AI。

• 停經後女性： AI 是首選，ATAC 和 BIG 1-98 等試驗的統合分析顯示，AI 5 年治療在 DFS 方面優於 Tamoxifen 5 年治療，可將 8 年復發率絕對降低 3.9%。

B. 副作用管理

• AI 相關的關節痛： 關節痛和肌痛是 AI 治療常見且影響用藥依從性的副作用，可發生在近 50% 的患者中。處理策略包括使用Duloxetine、針灸或規律運動。

• 骨骼健康管理： AI 治療會加速骨質流失。因此，對於接受 AI 的患者（無論是自然停經或治療誘導停經），應進行基線骨密度 (BMD) 評估（DXA Scan）。對於 T-score < -2.0 或具有高骨折風險的患者，必須強烈考慮使用骨改良劑（如 Zoledronic Acid 或 Denosumab）以維持或改善 BMD。

10-3. 卵巢功能抑制 (OAS) 在停經前高風險患者的應用

對於需要接受輔助化療的 Stage II 或 III 停經前患者，ASCO 建議應考慮 OAS 聯合內分泌治療。

• SOFT/TEXT 試驗： 評估了 Tamoxifen 或 Exemestane 聯用 OAS（LHRH 類似物或卵巢切除）的療效。 ⁽²⁰⁾

  • 在 8 年追蹤中，Exemestane + OAS 策略相較於 Tamoxifen + OAS，顯著改善了 DFS (86.8 個月vs 82.8個月, HR 0.77; P<0.001)。

  • 長期（12 年）追蹤更新證實，Exemestane + OAS 仍有 4.6% 的 DFS 絕對改善 (HR 0.79)。

這一發現指導了臨床實踐：對於高風險的停經前 HR+ 患者，OAS + AI 是比 OAS + Tamoxifen 或單用 Tamoxifen 更優越的選擇 OAS 方案的標準持續時間為 5 年。

10-4. 治療持續時間：5 年 vs. 10 年的指引建議

輔助內分泌治療的延長策略旨在針對 HR+ 疾病持續的晚期復發風險。 ^{(21) (22)}

• 延長 Tamoxifen： ATLAS 和 aTTom 試驗比較了 10 年 Tamoxifen 與 5 年 Tamoxifen 的效果。

  • 結果顯示，10 年 Tamoxifen 相較於 5 年，降低了復發風險 (HR 0.84-0.88)。ATLAS 試驗顯示 OS 有改善 (P=0.01)。

  • 然而，延長治療伴隨子宮內膜癌、VTE 和缺血性心臟病的風險增加。

• 延長 AI (Letrozole)： MA.17R 試驗評估了在完成 5 年 AI 治療後的患者中，再延長 5 年 Letrozole 的效益 。 ⁽²³⁾

  • 結果： 延長治療顯著改善 DFS (HR 0.66, P=0.01)，但 OS 未見顯著差異。

延長治療的臨床決策依據： 由於延長治療的 OS 數據不一，且存在累積毒性，指南建議延長治療應高度個體化。應利用基因表達分析工具（如 BCI）來評估晚期復發的風險，從而識別最能從延長治療（總共 7.5 到 10 年）中獲益的高風險患者，特別是淋巴結陽性患者。

10-5. 術後輔助性 Abemaciclib 的使用時機 (CDK4/6i)

• 藥物： Abemaciclib (Verzenio)。

• 適用症： HR+/HER2- 且具有高復發風險的早期乳癌。

• 高風險標準 (MonarchE 試驗)： 定義為 ≥ 4 個陽性淋巴結，或 1–3 個陽性淋巴結且至少具備一項額外高風險特徵（腫瘤 ≥ 5 cm、組織學分級 3 級或 Ki-67 ≥ 20%）。 ⁽¹¹⁾

• 療效： 2 年 Abemaciclib 聯合標準內分泌治療，相較於單獨內分泌治療，在 5 年分析中持續改善 iDFS (83.6% vs 76.0%, HR 0.680; P<0.001) 。

• 副作用考量： 應注意 Abemaciclib 伴隨的腹瀉（通常發生在早期）和嗜中性白血球減少症，需進行積極的毒性管理以確保患者能完成 2 年療程。