七、 早期乳癌 (Stage I/II) 之治療方針與指引建議 (1) (5)

早期乳癌的治療目標是治癒。治療主要為局部治療（手術或放療）和針對高風險病患之全身性治療。

7-1. 局部治療：乳房手術、淋巴結手術與乳房重建手術

手術概述 (Surgery Overview)

手術是移除體內癌症的操作或程序，也是早期乳癌的主要治療方式之一。

• 目標 (Goal of Surgery)：手術或腫瘤切除 (Tumor Resection) 的目標是移除所有癌細胞。

• 手術邊緣 (Surgical Margin)：

  • 為了確保移除乾淨，腫瘤會連同周圍一圈外觀正常的組織（稱為手術邊緣）一起切除。

  • 清除/陰性邊緣 (Clear or Negative Margin, R0)：在顯微鏡下，腫瘤周圍組織未發現癌細胞。這能降低癌症在該區域復發的機率。

  • 陽性邊緣 (Positive Margin)：在腫瘤周圍外觀正常的組織中發現癌細胞。若邊緣不乾淨，可能需要額外的手術或放射治療以確保癌細胞完全清除。

乳房手術類型 (Types of Breast Surgery)

淋巴結手術 (Lymph Node Surgery)

A. 前哨淋巴結切片 (Sentinel Lymph Node Biopsy, SLNB)

• 目的：確定癌細胞是否已擴散至淋巴結。

• 前哨淋巴結 (Sentinel Lymph Node, SLN)：癌細胞從原發腫瘤擴散最先到達的第一個（或數個）淋巴結。

• 程序：醫師會在乳房注射追蹤劑 (Tracer)（放射性物質或藍色染料），追蹤劑會經由淋巴管流向腋下，協助醫師定位並移除前哨淋巴結進行病理檢驗。

B. 腋下淋巴結廓清術 (Axillary Lymph Node Dissection, ALND)

• 適應症：當前哨淋巴結切片顯示有癌症轉移（淋巴結陽性 Node Positive）時執行，旨在移除其他可能含有癌細胞的淋巴結。

• 淋巴結分級 (Levels of Axillary Lymph Nodes)：

  • Level I：胸肌下緣下方。

  • Level II：胸肌下方。

  • Level III：胸肌上方，鎖骨附近。

  • 通常移除 Level I 和 Level II 的淋巴結；除非病情嚴重，否則通常不移除 Level III。

• 風險：移除淋巴結可能導致淋巴水腫 (Lymphedema)。

7-2. 局部治療：放射治療 (Radiation Therapy, RT)

• 定義：使用高能量射線（如 X 光、質子）殺死癌細胞並縮小腫瘤。常在手術後進行以減緩癌症生長。

• 治療類型：

  • 全乳房放射治療 (Whole Breast Radiation Therapy, WBRT)：治療整個乳房。

  • 部分乳房照射 (Partial Breast Irradiation, PBI)：僅治療腫瘤區域。

  • 加速部分乳房照射 (Accelerated Partial Breast Irradiation, APBI)：在較短時間內完成的 PBI 。

  • 乳房切除後放射治療 (Postmastectomy Radiation Therapy, PMRT)：針對胸壁及切除疤痕區域 。

  • 區域淋巴結照射 (Regional Nodal Irradiation, RNI)：針對淋巴結區域進行照射 。

• 給予方式：

  1. 體外放射治療 (External Beam Radiation Therapy, EBRT)：使用直線加速器 (Linear Accelerator) 從體外瞄準患部 。

  2. 體內放射治療 (Internal Radiation / Brachytherapy)：將放射性種子經由管子置入腫瘤區域，僅用於 PBI 。

• 術後放射治療建議：

  1. 保留乳房手術：
     必須進行術後乳房放射治療。大規模統合分析 (Meta-analysis of 17 RCTs) 顯示，BCS 後加用 RT 可降低 10 年內首次復發風險 15.7% (p < 0.00001)，並降低 15 年乳癌死亡風險 3.8% (2p < 0.00005)

  2. 乳房切除術：
     若腋下淋巴結 ≥ 4 顆陽性或伴有其他高風險復發因素（如腫瘤 ≥ 5 cm 且邊緣接近或陽性、Grade 3、ER-Negative、LVI 陽性），應考慮術後胸壁放療。

7-3. 全身性輔助治療 (Systemic Adjuvant Therapy)

全身性治療旨在清除微轉移病灶 (Micrometastatic Disease) 並預防復發。選擇取決於受體狀態 (HR/HER2) 和基因表達譜。

基因表達分析：

Oncotype DX® (21-Gene Assay)： 產生復發評分 (RS) 0-100，用於預測 HR+/HER2-/淋巴結陰性或 1-3 顆陽性患者接受輔助化療的益處。

• TAILORx 試驗 ⁽⁹⁾： 在 HR+/HER2-淋巴結陰性患者中，RS 0~10 僅接受內分泌治療；RS 11-25 組中，內分泌單獨治療與化療+內分泌治療的侵入性無疾病存活期 (iDFS) 相似 (HR 1.08, P=0.26)，支持對此組患者（特別是 > 50 歲女性）免除化療。

  RxPONDER 試驗 ⁽¹⁰⁾： 在 1-3 顆陽性 LN、RS ≤ 25 的 HR+/HER2- 患者中，停經後患者 (Postmenopausal) 添加化療無額外益處 (HR 1.02, P=0.89)；但停經前患者 (Premenopausal) 則受益於化療 (HR 0.60, P=0.002)。

內分泌治療：

停經前婦女： Tamoxifen 5 年；對於高復發風險者，可考慮卵巢功能抑制/去勢 (OAS) + Tamoxifen 或 OAS + AI 年。

停經後婦女： AI (Aromatase Inhibitor) 5-10 年為首選。

高風險 HR+/HER2- 治療：

Abemaciclib (CDK4/6 Inhibitor)： ⁽¹¹⁾
MonarchE 試驗支持對高風險 (如 ≥ 4 顆陽性 LN，或 1-3 顆陽性 LN 且伴有腫瘤 ≥ 5 cm 或 Grade 3) 的 HR+/HER2- 早期乳癌患者，在標準內分泌治療中添加 Abemaciclib 150 mg PO BID 2 年。

• 5 年追蹤 iDFS 率：Abemaciclib + ET 組為 83.6%，ET 單獨組為 76% (HR 0.680, p < 0.001)。

Ribociclib (CDK4/6 Inhibitor) ⁴⁶

NATALEE 試驗：針對荷爾蒙受體陽性 (HR+)、HER2 陰性 (HER2-) 早期乳癌 (EBC) 的男性與停經前／停經後女性。

根據解剖分期 (AJCC 第 8 版) 標準符合以下資格：

第 IIB 期或第 III 期：不論淋巴結狀態均符合資格。

第二期 A 期：淋巴結陰性的第二期 A 期患者，僅在具備額外「高風險」特徵時才符合資格，其定義如下：

Grade 3 tumor，或

Grade 2 tumor且符合以下任一條件：

Ki-67 指數 ≧ 20%，或

高基因組風險（例如：Oncotype DX 復發分數 ≧ 26，或經 MammaPrint/EndoPredict/Prosigna 檢測為高風險）。

第 IIA 期（N1）：符合資格（1-3 個陽性淋巴結）。

與使用 600 mg 的轉移性試驗不同，本試驗採用較低的 400 mg Ribociclib 劑量，以提升長期耐受性。

試驗內容:

標準內分泌治療中添加 Ribociclib (Kisqali) 400 mg/day（口服，3 週用藥／1 週停藥）3 年 vs 標準內分泌治療 Letrozole 2.5 mg 或 Anastrozole 1 mg）≧5 年，對停經前或男性給予 Goserelin。

3 年 iDFS (無侵襲性疾病存活期)率

90.4%（Ribociclib 組）vs. 87.1%（對照組）。HR：0.75 。 P = 0.003。

添加 Ribociclib 可降低 25%的侵襲性疾病、復發或死亡風險。

整體存活期（OS）：數據尚未成熟。長期追蹤仍在進行中。

與標準的 600 mg 轉移性劑量相比，400 mg 劑量導致的副作用較少，特別是在白血球計數方面。

第 3 級或第 4 級不良事件（嚴重）：

嗜中性白血球減少症：Ribociclib 組為 43.8%（對照組則 <1%）。

肝指數上升：ALT 上升（8.3%）及 AST 上升（5.2%）。

QT 間期延長：發生率低（1.0% 較基線值增加 >60 ms），顯著低於歷史 600 mg 數據。

HER2陽性治療：

對於腫瘤 > 1 cm 的所有 HER2+ 患者，建議完成 1 年的 Trastuzumab標靶治療。
PHARE試驗顯示6個月的Trastuzumab之治療效果劣於1 年治療效果；而HERA 試驗則證實延長Trastuzumab治療至兩年，與1 年治療效果相當。

對於具有至少一個淋巴結陽性的所有 HER2+ 患者，建議完成 1 年的 HER2 雙標靶治療（Trastuzumab + Pertuzumab）+ 化療。

APHINITY 試驗： 在輔助治療中，化療+Trastuzumab 中添加 Pertuzumab。在淋巴結陽性亞組中，添加 Pertuzumab 帶來明顯益處 (iDFS 86.1% vs. 81.2%，HR 0.72)，但在淋巴結陰性亞組中無益處。 ⁽¹²⁾