八、 局部晚期乳癌 (Stage III) 之治療方針與指引建議 (5)

局部晚期乳癌 (Stage IIIA/IIIB/IIIC) 的治療策略強調術前全身性治療（Neoadjuvant Systemic Therapy, NST）的重要性。

8-1. 術前輔助治療 (Neoadjuvant therapy) 的重要性與目的

8-2. 藥物選擇與治療方案

A. 荷爾蒙受體陰性/HER2 陰性 (TNBC)

B. HER2 陽性

8-3. 病理學完全緩解 (pCR) 的意義

定義： pCR 是指在完成Neoadjuvant therapy (術前輔助性治療)後，手術切除的乳房組織和腋窩淋巴結病理學標本中，沒有發現殘餘侵襲性癌細胞。

預後意義： 達成 pCR 與較好的無復發生存期 (RFS) 和總生存期 (OS) 相關，是衡量 Neoadjuvant therapy療效的重要替代指標。

對於 TNBC 和 HER2 陽性 乳癌，pCR 的預後相關性最強。

對於 HR 陽性乳癌，pCR 的預後相關性較弱。

8-4. Neoadjuvant後殘餘病灶(residual disease)的輔助治療：

• 對於完成 Neoadjuvant 化療/標靶治療後，手術病理檢查仍有殘留侵襲性病灶（Residual Invasive Disease）的高風險患者，指引建議進行強化輔助治療。

1. HER2- 殘留病灶的乳癌病人（含 TNBC）- Capecitabine的使用 ⁽¹⁴⁾

結果： Capecitabine 組的 DFS 顯著改善 (74.1% vs. 67.6%; HR 0.7; P=0.01)，OS 亦改善 (89.2% vs. 83.6%; HR 0.59; P=0.01)。

TNBC 子組效益： 在 TNBC 患者中，Capecitabine 的效益尤為顯著 (DFS HR 0.58; OS HR 0.52)。

2. Germline BRCA1/2 突變 (gBRCAm) 殘留病灶的乳癌病人- Olaparib的使用 ⁽¹³⁾

• 結果： Olaparib 輔助治療顯著改善 iDFS (3 年 iDFS 85.9% vs. 77.1%; HR 0.58; P<0.001)。

• 臨床考量： Olaparib 應在所有局部治療（包括放射治療）完成後開始，但可與內分泌治療同時進行。

C. HER2+殘留病灶的乳癌病人- T-DM1的使用 ⁽¹⁵⁾

• 基於 KATHERINE trial 的結果，NCCN® 建議對接受術前治療後仍有殘存病灶的 HER2-positive 乳癌病患，使用 Adjuvant ado-trastuzumab emtansine (T-DM1) 3.6 mg/kg Q3W 共14 療程。

• 可與 XRT 同時給予 。

D. 多重強化策略的序列挑戰

• 在高風險 TNBC 患者中，可能同時符合接受 Adjuvant Pembrolizumab (完成 Neoadjuvant 治療後)、Adjuvant Capecitabine (殘留病灶) 和 Adjuvant Olaparib (gBRCAm 且殘留病灶) 的治療標準。

• 目前的臨床指南承認，尚無數據指導這些強化藥物（Pembrolizumab, Capecitabine, Olaparib）在術後的最佳序列或組合。在這種情況下必須協助評估患者的整體耐受性、每個藥物的潛在絕對效益，以及累積毒性的管理，例如 Olaparib 可能導致的貧血和血液學毒性，以及 Capecitabine 的手足症候群。治療選擇的順序和組合必須高度個體化，以確保患者能夠完成整個強化療程，最大化治癒的機會。