十一、早期與局部晚期 HER2 陽性乳癌之單株抗體與標靶治療 (5)

HER2 陽性乳癌約佔所有乳癌的 20–25%，其特徵是 HER2 基因擴增/蛋白過度表達，若未經標靶治療，預後通常較差 。HER2 標靶治療的引入極大地改善了這類患者的預後，治療策略已從單靶標發展為雙靶標，並在術後殘留病灶中採用 ADC 進行強化治療。

11-1. Anti-HER2 藥物在早期與局部晚期 HER2 陽性乳癌中的搭配原則

A. Trastuzumab (Herceptin) 的標準應用

• 適用時機： 腫瘤 > 1 cm 的所有 HER2+ 患者。對於 T < 1 cm 且 N0 的低風險患者，可考慮 Paclitaxel 聯合 Trastuzumab 12 週的方案（APT 試驗方案）。

• 持續時間： 標準輔助治療持續 1 年。PHARE 試驗未能證明 6 個月非劣於 12 個月。

• 給藥原則： Trastuzumab 應與 Taxane 等非 Anthracycline 化療方案同時給予，不建議與 Anthracycline 同步給予，以避免顯著增加心臟毒性。

B. 雙靶標策略：Trastuzumab + Pertuzumab (Perjeta)

• 適應時機： 局部晚期（如 Stage IIB, III）或淋巴結陽性（LN+）的 HER2+ 早期乳癌。

• APHINITY 試驗： 評估了在標準化療 + Trastuzumab 基礎上加入 Pertuzumab 輔助治療的效益。 ⁽¹²⁾

  • 結果： 雙靶標組在 8.4 年追蹤中顯著改善 iDFS (88.4% vs 85.8%, HR 0.77; 95% CI 0.66 – 0.91)，尤其是在 LN+ 子組中效益更為突出 (HR 0.72)。對於 LN- 患者，效益則不顯著。

  • Neoadjuvant 應用： 對於 ≥ T2 或 ≥ N1 的 HER2+ 疾病，指引建議 Neoadjuvant TCHP (Docetaxel/Carboplatin/Trastuzumab/Pertuzumab) 或 AC -> THP 方案，以期提高 pCR 率。

11-2. 新輔助治療後殘留病灶的強化治療 (KATHERINE 試驗)

• 藥物： Ado-trastuzumab emtansine (T-DM1)。

• KATHERINE 試驗： 針對 Neoadjuvant 治療（含 Trastuzumab）後，手術仍有殘留侵襲性病灶的 HER2+ 早期乳癌患者。 ⁽¹⁵⁾

  • 方案： 輔助 T-DM1 (3.6 mg/kg Q21D) 14 cycles vs. Trastuzumab 14 cycles。

  • 結果： T-DM1 組的 7 年 iDFS 顯著高於 Trastuzumab 組 (80.8% vs. 67.1%; HR 0.54; P<0.001) 。7 年 OS 亦顯著改善 (HR 0.66; P=0.0027) 。

這確立了 T-DM1 作為 Neoadjuvant 治療效果不佳的 HER2+ 患者的標準輔助治療，代表了一種基於風險的治療升階策略：只有在對初始標準 HER2 標靶治療顯示不敏感時，才需要使用這種毒性較高但療效更強的 ADC 藥物。

11-3. 心臟毒性的監測與管理 (Cardiotoxicity)

HER2標靶藥物，尤其是 Trastuzumab 和 Pertuzumab，與左心室功能障礙（Left Ventricular Systolic Dysfunction, LVSD）相關，儘管其機轉與 Anthracycline 的累積性損傷不同，風險仍需嚴格管理。

A. 心臟毒性風險因子

主要風險因子包括高累積劑量 Anthracycline 暴露（Doxorubicin ≥ 250 mg/m²）、高劑量胸部放射治療、年齡 ≥ 60 歲，以及多重心血管共病（如高血壓、糖尿病、吸菸）。

B. LVEF 監測頻率與停藥/恢復標準

心臟毒性監測主要通過心臟超聲波 (ECHO) 或多門控採集掃描 (MUGA) 評估 LVEF 。

審核 HER2 標靶治療處方時，必須嚴格核對 LVEF 監測結果和停藥標準，以確保患者心臟安全。