十二、轉移性乳癌 (Stage IV) 之治療總覽 (5)

轉移性乳癌 (MBC) 的治療目標是延長生命和維持可能的生活品質。雖然治癒的可能性極低，但許多患者可通過持續多線系統性治療，實現長期疾病控制。治療的序列與選擇主要圍繞三個核心亞型：HR+/HER2-、HER2+、以及三陰性乳癌TNBC。

12-1. 轉移性乳癌的治療目標與臨床評估

A. 治療目標與初始評估

• 目標： 緩解症狀、延長總體生存期 (Overall Survival, OS) 和保持生活品質。

• 關鍵評估： 應在首次轉移時對病灶進行切片，重新確定 ER/PR/HER2 狀態，因為它們可能隨時間和治療發生變化。同時，應檢測 gBRCA1/2 突變；TNBC 患者檢測 PD-L1 (CPS≥ 10)；HR+/HER2- 患者在後續治療中檢測 PIK3CA, ESR1, AKT1/PTEN 突變。

• 內臟危象 (Visceral Crisis)： 存在生命威脅的嚴重器官功能障礙時，應首選化療以實現快速緩解，而非內分泌治療。

12-2. 荷爾蒙受體陽性, HER2 陰性 (HR+/HER2-) 轉移性乳癌的治療選擇

第一線療法：CDK4/6i 合併內分泌治療 (ET)

在沒有內臟危象的情況下，CDK4/6 抑制劑聯合 AI 或 Fulvestrant 是停經後或接受 OAS 的停經前 HR+/HER2- MBC 患者的標準一線治療。

• Ribociclib + AI：MONALEESA-2試驗結果: ⁽²⁴⁾

  • 試驗組 vs. 對照組： Ribociclib + Letrozole vs. Placebo + Letrozole 。

  • OS 數據： 經長期追蹤，Ribociclib 組 OS 顯著優於安慰劑組 (63.9 個月 vs. 51.4 個月; HR 0.76; P=0.008)

  • Ribociclib + AI 獲得 NCCN Category 1 級推薦。

• Palbociclib + AI: PALOMA-2試驗結果: ⁽²⁵⁾

  • 試驗組 vs. 對照組： Palbociclib + Letrozole vs. Placebo + Letrozole。

  • PFS 數據：顯著延長 PFS (24.8 個月 vs. 14.5 個月; HR 0.58; P<0.001)。

  • OS 數據：最終 OS 分析未達統計學意義 (HR 0.956) 。

• Abemaciclib + Fulvestrant: MONARCH-2試驗: ⁽²⁶⁾

適用於內分泌治療失敗的患者。最終 OS 分析顯示，Abemaciclib 組 OS 顯著改善 (45.8 個月 vs. 37.2 個月; HR 0.784)。

B. 第二線及後續治療：生物標誌物驅動的精準治療

CDK4/6i 治療後的疾病進展，促使治療決策轉向針對獲得性突變或通路改變的標靶治療。

治療順序之選擇： 在 CDK4/6i 時代，二線治療的選擇已高度複雜化。醫療人員在進行二線決策時，必須確保患者接受了準確的生物標誌物檢測，特別是對於 ESR1 突變的檢測，由於其通常是後續獲得的突變，推薦使用液體切片（ctDNA）以確保敏感性。T-DXd 的納入，使得 HER2-Low 的 HR+ 患者在內分泌治療失敗後，多了一種極具效益的標靶選項。

12-3. HER2 陽性 (HER2+) 轉移性乳癌的治療選擇

A. 第一線療法：雙靶標 + 化療

• 首選方案： Pertuzumab (P) + Trastuzumab (H) + Taxane (T)，即 THP 或 TCHP 方案 。

CLEOPATRA 試驗： 將 THP (Docetaxel + H + P) 作為一線治療與 Docetaxel + H + 安慰劑進行比較 。 ⁽³¹⁾

• OS 效益： THP 組的 OS 顯著延長 (56.5 個月 vs. 40.8 個月; HR 0.68; P<0.0001) 。

• 維持治療： 化療結束後，應持續 Trastuzumab + Pertuzumab 維持治療，直至疾病進展或出現不可耐受的毒性 。

第二線療法：藥物抗體複合體 (ADC)

• Fam-trastuzumab deruxtecan (T-DXd, Enhertu)：

  • DESTINY-Breast03 試驗： T- DXd (5.4 mg/kg Q21D) 與前標準二線藥物 T-DM1 (Ado-trastuzumab emtansine) 進行比較 。 ⁽³²⁾

  • 療效： T- DXd顯示出壓倒性的優勢，PFS中位數顯著延長 (未達到vs 6.8個月, HR 0.33; P < 0.0001)，OS中位數 52.6個月對比對照組42.7個月 (HR 0.73; 95% CI, 0.56–0.94)。T- DXd因而成為第二線的優選方案 。

  • 毒性管理： 由於 T-DXd具有間質性肺病/肺炎 (ILD) 的黑框警告，醫療人員在患者接受治療期間必須常規監測並在症狀發生時迅速介入。

C. 後續治療及特殊情況

12-4. 三陰性乳癌 (TNBC) 轉移性乳癌的治療選擇 ⁽⁵⁾

TNBC 治療策略缺乏內分泌或 HER2 靶點，主要依賴細胞毒性化療、免疫檢查點抑制劑及 ADC。

A. 第一線 治療：PD-L1 CPS高低與免疫治療

• PD-L1 CPS (combined positive score) ≥ 10： Pembrolizumab 聯合化療 (Paclitaxel/Nab-paclitaxel 或 Gemcitabine/Carboplatin) 是首選。

  • KEYNOTE-355 試驗： 針對 CPS ≥ 10 亞組，Pembro + 化療顯著改善 OS (23 個月 vs. 16.1 個月; HR 0.73; P=0.0185)。

• PD-L1 CPS < 10： 應採用單藥化療，如 Taxane, Gemcitabine, Capecitabine。

• CPS計算方式：CPS 定義（Combined Positive Score）=（腫瘤細胞 + 淋巴球 + 巨噬細胞中 PD-L1 染色陽性的細胞數）÷（所有可評估的腫瘤細胞數）×100。

B. Germline BRCA1/2 突變 (gBRCAm) 的 PARP 抑制劑

• 適用族群： gBRCA1/2m, HER2- 轉移性乳癌。

• 藥物與試驗： Olaparib (OlympiAD試驗) 或 Talazoparib (EMBRACA試驗)。 ^{(37) (38)}

  • 療效： 兩者相較於化療均顯示中位數PFS 顯著改善 (Olaparib: 7個月vs 4.2個月, HR 0.58; Talazoparib: 8.6個月 vs 5.6個月, HR 0.52)，且毒性管理較為容易（主要為血液學毒性）。

對於 germline BRCA突變陰性但對 PARP 抑制劑難治的 TNBC 患者，鉑類化療仍是可考慮的選擇，TNT 試驗的數據支持鉑類化療在 BRCA 突變患者中的高反應率 。

C. 後續治療：Trop-2-Directed ADC

• Sacituzumab govitecan-hziy (Trodelvy)：

  • ASCENT 試驗收案病人： TNBC 經 ≥ 2 線全身性治療失敗，至少 1 線為轉移性治療 。 ⁽³⁹⁾

  • 療效結果： 相較於醫師選擇的化療，SG 顯著改善 PFS (5.6 個月 vs. 1.7 個月; HR 0.41; P < 0.001) 和 OS (12.1 個月 vs. 6.7 個月; HR 0.48; P < 0.001) 。

  • 副作用： SG 的主要副作用是嗜中性白血球減少症和腹瀉，需要密切監測和支持性治療 。

12-5. 轉移性乳癌治療的化學療法選項

在沒有標靶藥物或內分泌敏感性的情況下，接續單藥化療是維持患者生活品質的策略 。

• 治療原則： 優選接續單藥化療而非組合化療，除非存在高腫瘤負荷或內臟危象 。

• 單藥選項：

  • Eribulin (Halaven): 適用於 ≥ 2 線化療失敗患者，EMBRACE 試驗證實其可延長 OS (HR 0.81) 。

  • Taxanes: 每週方案 (Paclitaxel 80 mg/m²) 因其較佳的毒性/療效平衡而受到推崇 。

  • Capecitabine: 經證實對 Anthracycline/Taxane 難治患者仍有療效 。

12-6. 轉移性乳癌治療總結

以下表格為轉移性乳癌第一線和第二線治療決策的藍圖，強調應基於受體狀態和新興生物標誌物進行精準分層治療。