九、早期乳癌的術後輔助性療法 (Adjuvant Therapy) (5)

• 輔助性全身性療法的目標是根除手術後可能殘留的微轉移性疾病，從而提高患者的治癒率和無復發生存期 (Disease-Free Survival, DFS) 。治療的決策依據不僅限於傳統的臨床病理學特徵，如淋巴結狀態、腫瘤大小和組織學分級，也日益依賴於基因表達分析所提供的預後和預測資訊。

• 可能的全身性療法包括：賀爾蒙療法、抗HER2標靶療法、化學療法與特定標靶療法。

9.1. 術後輔助性化療 (Adjuvant Chemotherapy) 的臨床指引建議時機

傳統上，高風險復發的乳癌患者是術後輔助性化療的主要目標群體。
高風險因素包括淋巴結陽性（N+）、較大的腫瘤體積（T Stage）、組織學分級為 3 級（Poorly Differentiated）、存在淋巴/血管侵犯（LVI），以及高增殖活性標誌物（如 Ki-67）。

• 根據 ASCO/CCO 指南的建議，對於早期、可手術的乳癌患者，若具備以下特徵，則應考慮進行輔助化療：淋巴結陽性（≥ 1 個巨轉移淋巴結，即 > 2 mm 的轉移灶），或 HER2 陽性腫瘤，或 ER 陰性且腫瘤 ≥ 5 mm 的患者。

9.2. 基因表達分析在 HR+/HER2- 疾病中的核心角色

對於荷爾蒙受體陽性 (HR+) 且 HER2 陰性（HER2-）的早期乳癌，特別是淋巴結陰性（N0）或低淋巴結陽性（1–3 個 N+）的患者，基因表達分析成為區分化療必要性的關鍵工具。

• 同7-3章節所述，這種在年輕 N1 患者中觀察到的化療顯著效益 (HR 0.60)，暗示了其治療效果可能不僅來自於細胞毒性，還與化療誘導的卵巢功能抑制 (OFS) 密切相關。化療可能使停經前女性進入停經狀態，從而允許使用更強效的芳香環酶抑制劑（AI）或強化 Tamoxifen 治療，這對於 HR+ 疾病的長期控制至關重要。因此，目前的臨床實踐對於停經前的高風險患者，會傾向於結合 OFS 和內分泌治療，以模擬或超越化療帶來的總體效果。

NCCN 指引基於 RS 的治療決策總結 (HR+/HER2-)

下表總結了 NCCN 指南中基於 Oncotype DX RS 進行 HR+/HER2- 乳癌治療決策的建議。

9.3. 其他基因組學工具

其他基因表達分析工具也輔助了臨床決策：

• Mammaprint (70-gene assay)： 在 MINDACT 試驗中得到前瞻性驗證。該試驗的核心發現是，對於臨床評估為高風險但基因組學評估為低風險的患者，免除化療對遠處轉移的風險無顯著影響，確認了這項檢測在治療降階 (De-escalation) 策略中的價值。

• Breast Cancer Index (BCI)： 該工具已證明可預測患者從延長輔助內分泌治療（5 年後延長至 10 年）中獲益的可能性。

9.4常用的術後輔助性化療處方、劑量與週期詳述

A. 療程選擇與效益

• 原則：選擇多元，無單一標準療程 (見下列表格)。高風險（含 LN-positive）病患首選含有 anthracycline 和 taxane 的術後輔助性化療。低風險或不適用 Anthracycline 者 (如心衰竭患者) 可考慮 TC (Docetaxel/Cyclophosphamide) 。

• Anthracyclines：加入anthracycline (如doxorubicin或epirubicin) 可減少約 25% 復發率與 16% 總死亡率。

• Taxanes：加入 Taxanes (如paclitaxel或docetaxel) 可降低總死亡率 (RR 0.89)。

  • TC x 4 vs AC x 4：TC x 4 的 DFS 與 OS 優於 AC x 4 。

  • ABC Trials (TC6 vs Tax->AC)：Tax->AC 的 4 年 invasive DFS (90.7%) 優於 TC6 (88.2%) (p=0.04)，效益在 HR-negative 或 LN-positive 族群最顯著。 ⁽¹⁶⁾

• Paclitaxel與docetaxel給藥頻率：Weekly Paclitaxel 的 DFS 與 OS 皆優於 Q 3 week Paclitaxel（後者已不建議使用）；Docetaxel則無差別。 ⁽¹⁷⁾

3. 劑量密集療法 (Dose-dense, DD) ⁽¹⁸⁾

• CALGB 9741 試驗：每 2 週一次的 DD AC 療程（需搭配G-CSF），其 DFS (85% vs 81%, p=0.01) 與 OS (92% vs 90%, p=0.013) 皆顯著優於每 3 週一次的標準療程 。

• 然因給藥較為密集，多數病人的白血球數值來不及回到正常值即施打下一療程，有較高之感染風險。建議所有 dose-dense chemotherapy 都使用 G-CSF。

C. 三陰性非轉移性乳癌 (TNBC) 中的免疫療法與鉑類藥物

輔助性免疫療法合併化學療法

TNBC 屬於高度侵襲性的亞型，通常對化療反應較好，但復發風險極高。對於 Stage II–III 的高風險 TNBC 患者，指引強烈建議在 Neoadjuvant 階段納入免疫檢查點抑制劑 Pembrolizumab。

Pembrolizumab 在 Neoadjuvant/Adjuvant Therapy的應用 (KEYNOTE-522)： ⁽¹⁹⁾

• 試驗設計： 針對高風險早期 TNBC（無論 PD-L1 狀態）的隨機、雙盲試驗。

• Neoadjuvant 方案： Pembrolizumab 或安慰劑，聯合 Paclitaxel + Carboplatin 接續 Doxorubicin + Cyclophosphamide (AC)，共八個療程。

• 病理學完全緩解率 (pCR)： Pembrolizumab 組的 pCR 顯著高於安慰劑組 (64.8% vs. 51.2%)，估計差異為 13.6% (P < 0.001)。

• 事件無復發生存期 (EFS)： 5 年追蹤顯示，Pembrolizumab 組 EFS 效益顯著 (81.3% vs. 72.3%; HR 0.63, 95%CI: 0.49-0.81)。

• Adjuvant 階段： 術後繼續單獨使用 Pembrolizumab 或安慰劑，共 9個療程 （約半年）。

• TNBC 治療決策的升階： KEYNOTE-522 的數據將 Pembrolizumab 聯合化療確立為 Stage II–III TNBC 的標準治療。值得注意的是，該試驗的 EFS 效益在所有亞組中（包括 PD-L1 狀態）均一致。這表明在早期高風險 TNBC 中，Pembrolizumab 聯合化療的療效強勁，臨床決策主要依據病期風險，而非 PD-L1 CPS (combined positive score)狀態，這與轉移性 TNBC 治療依賴 PD-L1 狀態的決策形成重要區別。